장기요양등급 신청, 방문조사에서 무엇을 보고 몇 점이면 몇 등급인가

장기요양등급 신청을 하고 나면 어느 날 공단 직원이 집으로 옵니다. 그날 어머니가 평소보다 정신을 바짝 차리고 「나 혼자 다 할 수 있어」라고 하시는 바람에 등급이 낮게 나왔다는 이야기가 흔합니다. 반대로 진단서를 잔뜩 준비했는데 점수가 안 나왔다는 이야기도 흔합니다.

둘 다 이 조사가 무엇을 보는지를 몰라서 생기는 일입니다. 등급은 병명이나 진단서의 두께로 정해지지 않습니다. 옷을 혼자 입는지, 화장실에 혼자 가는지, 날짜를 아는지 같은 90개 항목을 조사원이 직접 확인하고, 그중 52개 항목의 결과를 넣어 나온 점수로 갈립니다.

이 글은 신청서를 내는 날부터 인정서를 받는 날까지 무슨 일이 어떤 순서로 일어나고, 방문조사에서 무엇을 보며, 어디서 등급이 갈리는지를 정리합니다. 제도 전체의 큰 그림은 노인장기요양보험 안내 글에 있습니다.

신청부터 인정서까지는 어떤 순서로 진행되나요?

신청서 제출 → 공단 직원 방문조사 → 의사소견서 제출 → 등급판정위원회 심의·판정 → 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서 수령의 순서입니다.

65세 이상은 의사소견서를 신청서와 함께 내지 않고 등급판정위원회 심의자료 제출 전까지 내도 됩니다. 공단이 인정조사 후 발급의뢰서를 안내해 주는데, 이 의뢰서로 발급받아야 발급비용의 80%(저소득층 90%)를 공단이 부담합니다. 의뢰서 없이 먼저 발급받으면 전액 본인부담이고, 나중에 수급자로 결정되면 공단부담금을 청구할 수 있습니다.

방문조사에서는 무엇을 보나요?

신체기능 12항목, 인지기능 7항목, 행동변화 14항목, 간호처치 9항목, 재활 10항목을 포함해 12개 영역 90개 항목이고, 그중 52개 항목이 점수 산정에 쓰입니다.

조사 일정은 사전에 통보되고, 원하는 장소와 시간은 조사원과 협의해 조정할 수 있습니다. 표를 보면 알 수 있듯 조사가 보는 것은 「할 수 있는가」보다 「실제로 혼자 하고 있는가」입니다. 그날 하루 잘 보이려는 대답보다, 평소에 누가 옷을 입혀 드리고 누가 화장실에 같이 가는지가 그대로 드러나는 것이 정확한 판정으로 이어집니다.

등급은 몇 점에서 갈리나요?

95점 이상 1등급, 75점 이상 2등급, 60점 이상 3등급, 51점 이상 4등급이고, 치매환자에 한해 45점 이상 51점 미만이 5등급, 45점 미만이 인지지원등급입니다.

등급판정위원회는 「요양필요상태에 해당하는지」를 먼저 심의하고, 해당하면 위 기준으로 등급을 정합니다. 필요하면 인정 유효기간 변경이나 급여이용에 대한 의견을 덧붙일 수 있습니다. 치매가 없는 분은 45~51점이어도 등급이 나오지 않고, 치매가 있는 분은 45점 아래여도 인지지원등급이 나온다는 것이 이 표에서 가장 자주 오해되는 자리입니다.

어떤 경우에 기각되거나 보류되나요?

최근 6개월 안의 골절·입원·수술 등으로 기능이 갑자기 나빠진 급성기 질환은 6개월 이상 지속될지 예측하기 어려워 심의가 보류되거나 기각될 수 있습니다.

공단이 든 예는 네 가지입니다. 최근 골절 등으로 치료를 받고 있는 경우, 최근 입원이나 수술 이력이 있는 경우, 일상생활의 어려움이 최근 갑작스러운 건강 악화로 발생한 경우, 의료진으로부터 현재 질환이 단기간 내 호전 가능하다는 설명을 들은 경우입니다. 급여의 정의 자체가 「6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자」이기 때문에, 지금 힘든 것과 앞으로 6개월 힘들 것은 다르게 봅니다. 그 밖에 의사소견서를 기한 안에 내지 않으면 등급판정 자체를 할 수 없습니다.

등급이 나온 뒤 상태가 바뀌면 어떻게 하나요?

신체·정신 상태에 변화가 있으면 등급변경 신청을, 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전 사이에는 갱신 신청을, 재가에서 시설로 바꾸려면 급여종류·내용 변경 신청을 합니다.

유효기간은 기본 2년이고, 갱신 때 같은 등급이 나오면 1등급 4년, 2~4등급 3년, 5등급·인지지원등급 2년으로 늘어납니다. 갱신신청은 본인 확인 절차를 거쳐 전화로도 할 수 있습니다. 재가에서 시설로 바꾸는 사유로는 가족의 수발 곤란, 방임·학대 가능성, 가족의 직장·질병·해외체류, 가족 없음, 주거환경 열악, 치매 문제행동으로 재가 이용 불가 등이 명시되어 있습니다.

신청서를 낸 뒤 결과를 받기까지 챙길 것