고지혈증약 시작 기준과 위험군별 목표치, 무엇을 보고 정하나

진료실에서 「이제 약을 한번 시작해 보시죠」라는 말을 듣고 나오신 날, 집으로 돌아오는 길 내내 머릿속을 맴도는 질문이 있으실 겁니다. 한번 먹기 시작하면 평생 먹어야 하는 건가. 처방전보다 그 질문이 더 무겁게 느껴지셨을 수도 있습니다.

많은 분들이 이 문제를 기간의 문제로 여기십니다. 몇 개월이면 끝나는지, 아니면 평생인지. 그런데 진료지침을 펴 보면 기간을 정해 둔 자리가 없습니다. 지침이 정해 둔 것은 수치를 어디까지 낮춰 유지할 것인가이고, 그 수치는 사람마다 다릅니다. 질문을 기간으로만 잡으면 정작 확인해야 할 것, 즉 내가 어느 위험군이고 내 목표가 얼마인지를 놓치게 됩니다.

이 글은 진료지침 원문에 적혀 있는 것만 옮깁니다. 어떤 수치에서 투약을 시작하는지, 위험군별 목표는 얼마인지, 그리고 약을 쓰는 동안 안전성을 어떻게 확인하는지입니다. 지침에 적혀 있지 않은 것도 있는 그대로 밝혀 두겠습니다.

고지혈증약은 언제부터 시작하나요?

중등도위험군은 생활습관 교정 뒤에도 LDL콜레스테롤이 130 이상, 저위험군은 160 이상일 때 투약을 고려합니다. 초고위험군과 고위험군은 목표치를 넘겼으면 생활습관교정과 투약을 함께 시작합니다.

여기서 눈여겨보실 대목은 시작 기준이 하나의 숫자가 아니라는 점입니다. 같은 LDL 140이라도 중등도위험군이면 이미 시작 기준을 넘긴 숫자이고, 저위험군이면 아직 기준선 아래입니다. 그리고 두 군 모두 수주 혹은 수개월간 생활습관 교정을 먼저 시행한 뒤에도 그 수치가 남아 있을 때를 말합니다. 지침의 문장에서 이 조건이 앞에 붙어 있습니다.

초고위험군과 고위험군은 시작 기준이 목표치에 붙어 있습니다. 지침의 치료표를 보면 고위험군은 LDL콜레스테롤이 55 미만이면 생활습관 교정만, 55~69면 생활습관 교정과 투약 고려, 70부터 투약 시작으로 되어 있습니다. 초고위험군은 55 미만에서도 이미 생활습관 교정과 투약 고려이고, 55부터 투약 시작입니다. 「초고위험군과 고위험군은 무조건 처음부터 약을 함께 쓴다」는 뜻이 아니라, 목표치를 넘긴 상태일 때 함께 시작한다는 뜻입니다.

위험도와 상관없이 적용되는 예외도 둘 있습니다. LDL콜레스테롤이 190 이상이면 이차적 원인이 없는 상태에서 위험 정도와 상관없이 스타틴 투약을 권고하고(I, A), 급성심근경색이 발생한 경우에는 기저 LDL콜레스테롤과 상관없이 바로 스타틴을 투약하도록 되어 있습니다(I, A). 이 두 경우에는 위험인자 개수를 세는 단계가 앞에 오지 않습니다.

그래서 「LDL이 몇이면 약을 먹는다」는 한 줄짜리 답은 성립하지 않습니다. 먼저 정해져야 하는 것은 내가 어느 칸에 들어가는지입니다.

LDL콜레스테롤 목표치는 왜 사람마다 다른가요?

지침이 심혈관질환 위험도에 따라 사람을 나누고, 위험군마다 서로 다른 목표 수치를 두고 있기 때문입니다.

단위는 모두 mg/dL입니다. 당뇨병 세 줄의 투약 시작 기준은 이 글이 확인한 지침 자료에 별도 수치로 제시되어 있지 않아 비워 두었습니다. 확인하지 못한 것을 아는 것처럼 적지 않겠습니다.

표를 읽으실 때 자주 어긋나는 자리가 하나 있습니다. 당뇨병은 중등도위험군에 포함되는 것이 아니라 별도의 줄로 다뤄집니다. 당뇨병이 있다는 이유로 목표를 130으로 잡으면 지침과 다릅니다.

표에 넣지 않은 항목도 하나 밝혀 두어야 합니다. 만성콩팥병입니다. 지침은 만성콩팥병 환자를 심뇌혈관질환의 고위험군으로 간주하고 LDL콜레스테롤을 낮추는 것을 기본 치료목표로 고려한다고 적으면서도, 구체적인 목표치를 제시하지는 않았습니다. 그래서 「만성콩팥병이니 70 미만」이라고 옮겨 적으면 지침에 없는 숫자를 붙이는 셈이 됩니다.

초고위험군과 고위험군에는 목표 수치와 함께 붙는 조건이 하나 더 있습니다. 처음 수치보다 50퍼센트 이상 낮추는 것도 같이 권고됩니다. 목표 숫자에 닿았는지만 보는 것이 아니라, 시작점에서 얼마나 내려왔는지도 함께 본다는 뜻입니다.

표적장기손상이 있거나 주요 위험인자를 3개 이상 가진 당뇨병 환자는 55 미만까지 낮추는 것을 선택적으로 고려할 수 있다고 적혀 있습니다.

내가 어느 위험군인지 어떻게 세나요?

주요 위험인자 다섯 가지 중 몇 개에 해당하는지를 세고, 2개 이상이면 중등도위험군, 1개 이하면 저위험군입니다.

• 나이 — 남성 45세 이상, 여성 55세 이상
• 조기 관상동맥질환 가족력 — 부모나 형제자매 중 남자 55세 미만, 여자 65세 미만에서 관상동맥질환이 생긴 경우
• 고혈압 — 140/90 mmHg 이상이거나 혈압약을 복용 중인 경우
• 흡연
• HDL콜레스테롤 40 미만

그리고 빼는 규칙이 하나 붙습니다. HDL콜레스테롤이 60 이상이면 위험인자 개수에서 1개를 뺍니다. 위험인자가 두 개로 세어져도 HDL이 65라면 최종 한 개가 되어 목표치가 달라집니다.

다만 관상동맥질환이나 뇌졸중, 경동맥질환처럼 이미 진단받은 질환이 있으면 개수를 세는 단계로 가지 않습니다. 그 자체로 초고위험군이나 고위험군에 배정되기 때문입니다. 개수 세기는 그런 질환이 없는 분들이 중등도인지 저위험인지를 가르는 방법입니다.

고지혈증약은 한번 먹으면 평생 먹어야 하나요?

진료지침에는 복약을 얼마 동안 이어가는지, 어떤 조건에서 끊는지에 대한 서술이 없습니다. 대신 얼마 간격으로 확인할지는 정해져 있습니다. 그래서 이 글은 「끊어도 된다」고도, 「평생 먹어야 한다」고도 적지 않겠습니다. 둘 다 지침에서 확인되지 않은 말입니다.

지침이 정해 둔 간격은 이렇습니다. 스타틴 투약 전과 투약 시작 4~12주 후에 지질 검사를 시행해 목표치 도달 여부와 순응도를 평가하고, 이후에는 위험도와 지질 강하 정도에 따라 3~12개월 간격으로 지질 검사를 시행할 것을 권고한다(I, A)는 것입니다. 중단 조건은 적혀 있지 않지만, 확인하는 간격은 적혀 있습니다. 그래서 이 질문은 「언제까지 먹느냐」보다 「다음 확인이 언제냐」로 바꿔 물으시는 편이 지침에 가깝습니다.

대신 지침이 실제로 정해 둔 것을 보시면 이 질문의 성격이 달라집니다. 지침의 목표는 언제나 「LDL을 얼마까지 낮춰 유지할 것인가」로 적혀 있지, 「몇 개월 복용할 것인가」로 적혀 있지 않습니다. 위험군별로 55, 70, 100, 130, 160이라는 수치가 정해져 있고, 초고위험군과 고위험군에는 기저치 대비 50퍼센트 이상 감소라는 조건이 함께 붙습니다. 어디에도 기간은 없습니다.

그래서 복약을 이어갈지 여부는 내가 어느 위험군인지, 목표치에 도달해 그 상태가 유지되고 있는지를 놓고 판단하는 문제가 됩니다. 그 판단에는 검사 결과와 진단명, 그동안의 경과가 모두 필요합니다. 결과지 한 장으로 혼자 답을 내릴 수 있는 자리가 아니라, 진료실에서 담당 의사가 정하는 영역이라고 정직하게 말씀드리는 편이 맞습니다.

참고로 지침이 중단이라는 말을 쓰는 자리는 따로 있습니다. 뒤에서 보실 안전성 항목, 즉 간 수치나 근육 효소가 특정 배수 이상으로 올랐을 때입니다. 그것은 기간의 문제가 아니라 안전성의 문제이고, 판단하는 사람도 검사 결과를 손에 쥔 의사입니다.

고지혈증약 부작용은 어떻게 확인하나요?

투약 전에 간기능 검사를 하고, 이후에는 간 수치와 근육 증상을 기준으로 확인합니다.

지침이 적어 둔 안전성 확인 절차는 다음과 같습니다.

• 투약 전 간기능 검사를 시행합니다.
• 간효소 수치가 3배 이상 상승하면 투약 중단을 권고합니다(I, A).
• 근육병증 증세가 동반되면 CK(근육 효소)를 확인합니다.
• CK가 4~9배 증가했다면 우선 중단하고 2~6주 후 CK를 재확인한 다음, 다른 스타틴을 투여하거나 같은 스타틴을 줄여 쓰는 것을 고려합니다(IIa, A).
• CK가 10배 이상 증가했다면 투약을 중단합니다.

이 배수들은 환자분이 스스로 판단하시는 기준이 아니라, 검사 결과지를 놓고 진료실에서 적용하는 기준입니다. 근육이 아프거나 힘이 빠지는 느낌이 있다면 그 자체로 결론을 내리기보다, 언제부터 어떤 식으로 그런지를 진료 때 말씀하시면 필요한 검사가 이어집니다.

지침이 부작용으로 언급한 것은 소화장애와 속쓰림, 복통, 간 독성, 근육 독성, 당뇨병, 인지 장애, 출혈성 뇌졸중입니다.

이 가운데 빈도가 숫자로 적혀 있는 것도 있습니다. 가장 흔한 부작용은 근육통이고, 스타틴 복용 환자 중 약 10퍼센트가 근육통이나 위약감 등을 호소한다고 되어 있습니다. 다만 실제 근육 손상의 빈도는 대조군에 비해 0.01퍼센트 높은 것으로 보고됩니다. 불편을 호소하는 빈도와 손상이 확인되는 빈도가 같지 않다는 뜻입니다.

당뇨병 쪽에도 숫자가 있습니다. 신규 발생률이 대조군에 비해 저용량·중간강도에서는 연간 0.1퍼센트, 고용량·고강도에서는 연간 0.3퍼센트 더 높다고 적혀 있습니다. 여기서 말하는 강도는 약 이름이나 용량이 아니라 LDL콜레스테롤을 얼마나 낮추는 용량인지로 정의됩니다. 기저치 대비 50퍼센트 이상 낮추는 용량이 고강도, 30~50퍼센트 낮추는 용량이 중간강도입니다. 어느 쪽을 쓸지는 처방하는 의사가 정합니다.

증상이 없어도 근육 효소 검사를 정기적으로 받아야 하나요?

지침은 무증상 환자에서 근육 효소를 정기적으로 측정하는 것은 도움이 되지 않아 추천하지 않는다고 적고 있습니다.

아무 증상이 없는데 근육 효소만 주기적으로 재는 방식은 지침이 권하지 않는 쪽입니다. CK를 확인하도록 되어 있는 자리는 앞에서 보신 것처럼 근육병증 증세가 동반되었을 때입니다. 순서가 증상 다음에 검사이지, 검사 다음에 증상이 아닙니다.

다만 지침은 여기에 단서를 하나 붙여 두었습니다. 환자의 안전을 위해 증상이 없더라도 의사의 판단에 의해 추적검사를 할 수 있다는 것입니다. 그러니 담당 의사가 검사를 권했다면 그것은 지침과 어긋나는 일이 아닙니다. 두 문장을 함께 읽으면, 정기적으로 일률적으로 재는 것과 필요하다고 판단해 재는 것은 다른 이야기라는 뜻이 됩니다.